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慢阻肺与胃食管反流病有何关系
作者: 来源: 2017-12-25

 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气道气流受限和炎症相关为特征的慢性进展性呼吸系统疾病,严重影响患者肺功能和生活质量。近年来,COPD发病率和死亡率逐年升高,随着年龄增长,患病风险增加。其危险因素包括:遗传、年龄和性别、经济条件、空气污染、吸烟等。COPD发病机制尚未完全阐明,目前认为与炎症反应、蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡及氧化应激等相关。

 

胃食管反流病(gastro esophageal reflux disease,GERD)是一种由于胃、十二指肠内容物反流入食管、口腔或者肺,引起患者咽喉、食管、气管损伤的疾病,其发病率逐年上升。GERD危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、非甾体类抗炎药、饮酒、遗传因素等。

 

由于COPD和GERD发病部位位于气管和食管,解剖学位置联系紧密,且部分GERD患者会出现呼吸系统症状(例如咳嗽、哮喘、睡眠障碍和肺间质纤维化等),临床上可能出现误诊。此外,近年来国外有研究证实,COPD患者GERD发生率明显高于普通人群。本文就近年来COPD与GERD相关研究进展作一综述。

 

一、COPD患者GERD发病概况

 

由于GERD与呼吸系统疾病密切相关。近年来,国外开展了较多的关于COPD患者GERD发病率的研究,相对而言国内开展的较少,研究方法主要有调查问卷和客观性检测。由于不同研究团队所设计的调查问卷内容、GERD诊断标准及研究对象是否在进行抗反流治疗存在差异,使得关于COPD患者GERD发病率的不同报道中,其数据存在一定的差异,且差异范围较大。Mokhlesi等选取了151例临床患者作为研究对象(COPD患者100例,对照组51例),采用修改版的梅奥门诊胃食管反流问卷作为调查手段,研究结果表 明2组患者GERD发病率并不存在明显的统计学差异,2组发病率分别为26%和25%,但是COPD组GERD相关症状(如烧心或者反酸)较对照组更加显著。Phulpot等也通过问卷调查的方式研究了GERD相关症状(主要包括烧心、反酸、吞咽困难和慢性咳嗽)在COPD患者中的发病情况,结果发现,COPD组(100例)上述症状出现的频率(25%)显著高于对照组(150例)(9%),且这种差异随着COPD疾病进展程度的增加而增加。Casanova等通过食管24h pH监测的方式研究COPD患者GERD发病情况(COPD组35例,对照组106例),而2组间关于GERD相关症状研究则采用调查问卷的方式进行,研究结果表明,虽然两组之间GERD相关症状差异无统计学意义,但是食管24h pH监测结果提示COPD组出现胃食管反流比例远高于对照组(62%和19%)。Lee等同样采用食管24h pH监测的方法研究了COPD患者GERD发病情况(COPD组27例,对照组17例),研究结果发现COPD患者GERD发病率明显高于对照组(37%和18%)。Gadel等采用多种检测方法(呼吸量测定法、体积描记法、食管测压法和食管24h pH监测)比较了COPD患者(40例)与正常人群(10例)GERD相关症状的差异,结果发现COPD患者较正常人群食管运动障碍症状更普遍。此外,该研究还发现年龄越大、COPD越严重、吸烟指数和体质指数越高,则GERD发病率越高。上述研究结果虽然存在一定的差异,但是大部分结果都表明COPD患者人群GERD发病率确实远高于正常人群。

 

二、GERD对COPD的影响

 

回顾近年来的研究,我们发现GERD对COPD的影响主要包括以下几方面:(1)加重COPD疾病进展;(2)影响COPD患者生活质量;(3)加重COPD患者疾病经济负担。目前国内的研究主要集中在前两方面。由于我国人口基数大,COPD患者人数多,关于GERD加重COPD患者疾病经济负担这一问题近年来也越来越受到关注。

 

关于GERD加重COPD疾病进展的研究目前缺乏统一的定论。一方面,许多研究证实,GERD对于肺功能没有显著的影响,这些研究大多基于肺活量和肺阻力等指标评估GERD对肺功能的影响,但值得注意的是,这些研究的样本量都偏小,所得出的结论仍待进一步的大样本研究来证实。另外一方面,部分研究证实,对于那些患有严重肺部疾病伴相关症状的患者,肺功能往往较差。例如,Rogha等根据是否患有GERD将110例COPD患者分为2组,2组患者基线资料无统计学差异,研究结果表明,GERD阳性COPD患者COPD疾病进展更重、住院时间更长,且药物治疗方案更复杂。林云娟等选取158例老年COPD患者(GERD阳性41例,GERD阴性117例)作为研究对象,结果表明,GERD阳性组COPD严重程度显著高于GERD阴性组,且GERD阳性组用力肺活量、第1秒用力呼气容积和最大呼气峰流速等指标均显著低于GERD阴性组。此外,关于胃食管反流会影响慢性阻塞性肺疾病急性加重观点似乎已经得到越来越多的肯定。徐健等研究了 GERD对急性加重COPD患者气道酸碱度及肺通气功能的影响,结果发现处于COPD急性加重期的GERD阳性患者气道酸化更明显,并认为其可能是促进COPD进展的重要因素。

 

虽然临床上关于GERD加重COPD疾病进展尚存在一定的争论,但是可以肯定的是COPD患者若合并GERD,将 会严重降低其生活治疗并加重其疾病经济负担。合并GERD的COPD患者,其肺通气功能将下降、COPD急性发作次数将增加,甚至会导致误诊。尤其是老年患者和疾病进展较重的COPD患者,GERD的影响更加明显。GERD加重COPD患者疾病经济负担主要由于其增加COPD急性发作次数,进而增加COPD患者住院时间频率。一项关于COPD患者医疗费用的回顾性研究发现(2461例),合并GERD的COPD患者较未合并GERD的COPD患者每年医疗费用增加36%,这些医疗费用的增加主要由于合并GERD的COPD患者急性发作次数增加,患者二次住院率升高。

 

三、COPD采用抗GERD治疗的临床效果

 

目前临床上GERD的治疗方式主要有药物治疗、内镜治疗、手术治疗以及调整生活方式等,其中以药物治疗和内镜治疗为主。药物治疗主要包括抑酸药(质子泵抑制剂和H2受体阻断剂)、促胃动力药及其他新研发的药物;内镜治疗因其手术时间短、创伤小等优点,对于急性加重COPD的治疗已经取得了良好的临床效果,治疗方式主要包括内镜下胃底折叠术、Stretta射频治疗、内镜下注射治疗。

 

Lee等通过检测COPD和支气管扩张患者的肺部发现,33%的COPD患者及26%的支气管扩张患者肺部存在胃 蛋白酶,比例远远高于正常人群。COPD患者误吸还可能导致其急性发作、呼吸衰竭,甚至死亡。上述研究提示,COPD患者肺部误吸是影响疾病进展的重要因素,且这种现象可能与其合并GERD相关。近年来,国内开展了大量关于COPD患者采用抗GERD治疗临床疗效的研究,取得了良好的疗效。余涛等开展了抗GERD治疗对伴GERD的COPD患者肺通气功能影响的研究,结果发现抗GERD治疗可明显改善肺通气功能。昝海峰等分析了质子泵抑制剂治疗对98例急性加重COPD合并GERD的患者临床疗效,结果表明治疗组各项肺通气功能指标均高于对照组。孙志芬等也研究了抗反流联合噻托溴铵治疗对伴GERD的COPD患者临床疗效,结果发现该疗法可以明显减少急性加重COPD发作次数。此外,赵伟等还探讨了兰索拉唑对合并GERD的COPD急性加重的预防作用,研究结果表明口服兰索拉唑预防治疗可明显减少急性加重COPD发作次数,可能与兰索拉唑减轻胃食管反流有关。总之,目前人们已经意识到GERD是COPD急性加重的一个重要的危险因素,COPD患者预防性使用抗GERD药物可能对延缓疾病进展具有一定帮助,但具体机制尚待进一步研究。

 

四、GERD加重COPD及COPD患者GERD发病率高的机制

 

COPD患者合并GERD之后,会明显加速COPD进展,相关病理机制主要有:(1)迷走神经介导的反射性支气管痉挛,食管末端反流物会增加气道的敏感性并引起炎症反应,这些都可能会引发支气管痉挛;(2)肺部误吸,误吸发生时,反流的胃内容物会进入临近的食管,然后进入咽部,使咽部和气管的反应性增高,可能导致COPD患者咳嗽、哮喘和呼吸困难等症状加重。

 

COPD患者GERD发病率高的影响因素十分复杂。主要包括胃食管结构、呼吸系统药物治疗、患者本身生理状况等因素。大量研究已经证实COPD患者食管日间和夜间蠕动减弱、食管上、下括约肌压力降低,而这些都是GERD发病的危险因素。还有研究证实许多COPD患者存在吞咽功能障碍。由于食管和气管的解剖学位置十分接近,吞咽功能和呼吸功能相关肌群的协调配合对于机体来说非常重要,正常情况下,吞咽时声门会自动关闭,以防止食物误吸到气管内,COPD患者这一正常的生理功能可能会出现异常,易导致误吸发生。Temda等证实,相比于正常人,许多COPD患者吞咽功能受损。

 

COPD患者的药物治疗对于诱发GERD也有一定的影响。研究证实,COPD患者使用P受体激动剂、抗胆碱类药物、糖皮质激素、茶碱可能是诱发其发生GERD的危险因素,但是具体机制还有待进一步研究。此外,患者年龄(>60岁)、性别、体质指数、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停等因素也是导致COPD患者GERD发病率高的重要影响因素。虽然影响COPD患者GERD发病率高的影响因素很多,但是目前还不清楚这些因素是否是独立的影响因素,还是多种因素共同作用的结果。此外,部分影响因素的确切机制还有待进一步验证,例如关于性别对COPD患者GERD发病率的影响,不同的研究报道其结果存在不一致。

 

五、总结

 

综上所述,GERD是COPD患者常见的临床并发症,且影响因素众多。COPD患者伴GERD可能是急性加重COPD 的诱导因素之一,且可能会影响COPD疾病进展,且严重降低其生活质量并增加其疾病经济负担。临床上要采取合理的诊断方法以避免发生误诊,对于部分COPD患者可适当采取抗GERD预防性治疗;对于已伴发GERD的COPD患者,针对性的采取抗GERD治疗对于缓解患者COPD相关症状有辅助治疗作用。关于COPD患者好发GERD的影响因素及其相关的病理机制还需多中心、大样本的进一步研究。