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国际抗癌联盟及美国癌症联合会胃癌TNM分期系统(第8版)影像相关更新解读
作者: 来源:中华放射学杂志 2017-12-25

 国际抗癌联盟及美国癌症联合会(UICC/AJCC)胃癌TNM分期是国际通用的胃癌分期系统,是临床制定胃癌治疗方案、评估预后的重要依据和参考标准,根据临床诊疗进展间隔4~6年更新一次。2016年10月,第8版新分期系统发布,其中胃癌的最大变化是在前版单一病理分期(pTNM)的基础上,划分出了临床分期(cTNM)和新辅助治疗后分期(ypTNM)2个新系统,并对其应用范围和规范进行了初步界定,构建出3个分期系统并存的新格局。其目的在于更好地适应肿瘤临床个体化精准医疗的需求以及多学科诊疗协作组(multidisciplinary team,MDT)的推广。

 

在临床实际操作过程中,当患者确诊胃癌(通常通过内镜活检病理)后,下一步不可避免地要借助临床分期手段判断肿瘤发展程度,指导初始治疗决策;由于缺乏高级别的文献证据及官方分期标准,在第7版及以前的胃癌分期系统中,临床医师只能将病理分期(pStage)套用于临床分期(cStage)。但这种“套用”的问题在于:将显微镜下离体标本的病理特征,直接套用到成像原理不同、分辨率不在一个量级的活体影像学临床分期,缺乏相关依据,使得二者的准确对应成为长久困扰胃癌影像学的难题。此外,两种分期手段间隔的时滞效应,也会导致pStage应用的误差(如接受术前治疗的患者或评估与治疗间隙出现转移的患者等)。简单将病理分期套用于临床分期可能导致分期错误,继而导致后续治疗决策的偏差。

 

鉴于此,结合美国国家癌症数据库和日本静冈癌症中心的4 091例胃癌患者数据,第8版分期根据胃癌综合治疗特点,划分出了cTNM 和ypTNM 2个新系统,并对其应用范围和规范进行了概述,其中涉及较多的是影像学部分。笔者对第8版胃癌分期涉及影像学的相关内容更新进行解读。

 

1.应用手段选择

 

胃癌分期依赖的手段包括物理检查、实验室检查、影像学检查、内镜[包括超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)及细针穿刺]及活检、诊断性腹腔镜探查(包括腹腔灌洗细胞学检查)等。EUS和CT(胸部+腹部+盆腔、口服对比剂、增强扫描)应作为cTNM 分期的初始影像学手段,PET-CT和MRI可作为进一步精确分期应用的补充手段。

 

2.cT分期

 

尽管新版分期系统划分出了独立的cT分期,但具体分期规定仍沿用病理分期的浸润深度标准。目前影像学诸手段受到分辨率的限制,尚无法准确区分胃壁的5层结构(黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜下层、浆膜层),也就难以准确判断癌肿浸润的深度,尤其是菲薄的浆膜层基本无法显示,导致T3和T4a鉴别困难。第8版分期中提到EUS有较高的cT分期符合率,并在分期应用中作为重点推荐,但根据之前的Meta分析结果,EUS与CT的T分期准确率差别并不大。2012年一项Meta分析结果显示,CT胃癌T分期准确率为75%~85%;同期一项关于EUS胃癌分期的Meta分析显示,EUS胃癌T分期准确率为75%。

 

在临床实践中,CT以其简便快捷、经济无创的优势成为胃癌治疗前T分期的主要手段。我国在相当一段时期内,CT可能仍是较多医院唯一可依靠的胃癌治疗前cT分期的手段。第8版分期的亮点之一是首次规定了各影像学手段(主要是EUS和CT)在胃癌cT分期的操作流程和分期规范。EUS应用配备多频环扫探头(5.0、7.5、10.0、12.0 MHz)的机型,并简要介绍了操作顺序流程、正常胃壁各层的信号特征及各cT分期的征象特点。

 

所提及的CT操作规范包括:(1)保证胃腔的充分充盈和胃壁扩张;(2)口服阴性对比剂;(3)静注注射对比剂多期增强;(4)多平面重组(MPR)。其中前3项是关于前处置和扫描的,旨在得到形态稳定、对比鲜明的胃癌断层图像;最后1项则是诊断相关的,因胃癌可沿胃壁360°环周生长,仅仅观察轴面图像可能遗漏重要分期征象,故多平面观察在胃癌的诊断和分期中意义重大。一般认为胃癌CT至少需要观察轴面、冠面和矢状面三平面图像,以消除部分容积效应干扰,利于对癌肿浸润胃壁深度的全面、准确观察,及对胃癌侵犯周围脏器的客观评判(如结合矢状面评价胰腺及横结肠侵犯,结合冠状面评价膈肌及肝门侵犯)。

 

目前国内胃癌CT检查提供给临床MPR图像的较少,第8版分期明确提出MPR在胃癌分期的重要性,对于今后的规范化推广具有指南意义。在分期征象方面,第8版分期明确规定了从cT1到cT4各分期的EUS征象,但对CT征象却只字未提,说明目前胃癌CT分期征象尚无统一标准,影像科医师今后在具体操作中仍会面临无指南标准可用的尴尬与挑战,但同时也带来了开展临床研究的新机遇。近年来围绕胃癌侵出浆膜的判断(cT3和cT4a)就出现一些分量较高的征象研究,如浆膜侧高强化亮线征和断层表盘分区法等,胃癌的CT分期征象不断完善。

 

第8版分期的另一重大变化是将cT4b划分到了ⅣA期,而pT4b仍为Ⅲ期。结合影像学特征分析,确诊为cT4b的患者多属晚期,侵犯胰腺等周围脏器的同时往往也伴有肝胃韧带、横结肠系膜等周围系膜、韧带、腹膜等结构的浸润和播散,相当部分实际已为Ⅳ期,无法切除。另一方面,基于cT4b的分期提升,影像学cT4b的判断应该更加严格,对于部分小面积接触或仅是脂肪间隙消失者,多数实际并无侵犯,为避免过度分为Ⅳ期,不宜再作为cT4b考虑。

 

3.cN分期

 

在解剖描述部分,第8版分期明确将远隔(非局域)淋巴结的转移定义为远处转移(M1)而不属于N分期,包括胰后、胰十二指肠、胰周、肠系膜上、中结肠、腹主动脉旁及腹膜后淋巴结。影像评估时应注意区分判断。第8版分期规定影像医师应报告伴有恶性征象的肿大淋巴结的数目,同时提出需经MDT的复核。本版分期明确提出淋巴结短径>10 mm作为可疑转移考虑,对之前不同研究采纳指标(长径或短径)及标准(8~12 mm)的不同进行了统一。既往Meta分析结果显示,EUS和CT判断胃癌cN分期的准确率均在65%左右的较低水平。第8版分期中也提到目前缺乏高证据级别的cN分期研究文献,故在cN分期时需联合大小、形态和数目3个指标进行综合评判,但未给出可供临床操作参考的阈值标准。

 

受到分辨率的限制,目前CT难以准确评价直径5 mm以下小淋巴结的转移情况,而这部分淋巴结又占据了胃癌转移淋巴结的1/2以上。因此,无论联合数目、形态、强化情况等多种指标,或应用能谱CT等功能影像学手段,抑或联合各种生物学行为指标建立人工智能模型进行评价,目前均难以解决cN分期水平不高的临床现状。

 

4.cM分期

 

除了上述提及将远隔(非局域)淋巴结转移定为M1,胃癌最常见的远处转移位置是腹膜和肝脏。EUS对远处转移的判断能力有限,仅可观察胃周围器官的病变情况。胸、腹、盆部CT是cM分期的常用手段,MRI次之。PET-CT能够提高CT漏检病灶的检出,可应用于CT及MRI定性困难的病灶。腹腔镜探查联合腹腔灌洗细胞学检查是诊断胃癌腹膜转移的相对可靠手段,可用于确认影像检查未发现的隐匿性转移病灶,第8版分期推荐用于cT3以上分期胃癌患者,以及CT或PET可疑腹膜结节的患者。综上所述,第8版分期划分出cTNM和ypTNM两个新分期系统,介绍了相关影像学操作流程和规范,提出了规范化前处置、扫描及多平面重组的意义,对相关分期指标和标准进行了初步规定,并对临床cT4b进行了不同于病理pT4b的分期划分。

 

尽管该版本仍未对影像学尤其CT分期征象作出指南规定,无法直接指导临床分期,但作为个体化精准医疗和MDT时代背景下的过渡版本,其纲领指向意义高于实用价值,从官方角度为胃癌影像学的临床实践和未来研究方向提供了框架和指引。第8版分期的新变化对影像医师提出了新的挑战,同时也为胃癌影像学带来新的发展机遇;有实力的胃癌研究中心可借助新分期改版提供的机遇,通过大样本及多中心影像学分期研究,推出真正适合临床的cTNM分期系统,在胃癌个体化精准医疗中发挥更大作用。