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TAVI手术麻醉进展
作者: 来源:实用医学杂志 2017-12-25

 主动脉瓣狭窄(AS)是老年患者最常见的心脏瓣膜疾病,有症状的主动脉瓣严重狭窄患者,如果未经治疗,两年内的病死率可高达50%。过去,改善主动脉瓣狭窄患者预后的唯一治疗方法是心脏直视手术,该术式需要正中劈胸骨、体外循环和心脏停跳,患者往往要经历漫长而痛苦的恢复过程。一些高龄、一般状况较差的患者,常常因难以承受开胸手术的打击,预后不良。正是这种矛盾催生了一种新的手术方式:TAVI手术,即经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation),其正式的定义是将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换,故也称经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)。近年来,国际上已趋向于把该技术称为TAVR。

 

人类第一例TAVI手术于2002年由CRIBIER等在法国完成,2007年TAVI手术被欧盟认证用于临床。经过十几年的发展,TAVI技术已日趋成熟,能够提高患者的生活率,尤其适用于高危的主动脉瓣狭窄患者。TAVI手术的麻醉方式有很多种,各有优点和不足,但目前为止,什么是TAVI手术时最佳的麻醉方式尚无定论,国内外学者进行了许多相关研究,本文将对TAVI手术的麻醉方式的研究进展作一综述。

 

1.全身麻醉(GA

 

TAVI开展初期,大多数中心选择全身麻醉,同时术中采用与开胸手术相同的监测手段,包括有创动脉压及经食管超声心动图(TEE)等。AS的患者大部分都有劳累性呼吸困难、胸痛以及晕厥等症状,严重的AS患者,会端坐呼吸、不能平卧,这类患者选择全身麻醉尤为适合。全身麻醉的用药种类及剂量与其它心脏手术并无区别。全身麻醉可以提供良好的肌松,能够控制呼吸,可以避免呼吸运动引起的伪影对假体置入产生干扰,可以在需要时暂时停止控制呼吸,给术者一个满意的术野。与开胸手术一样,TAVI手术需要一定的监测手段,经TEE就是其中一项重要监测方法,TEE对及时发现术中心肌舒缩功能的急性改变、判断瓣环破裂及心包填塞、帮助确定置入人工瓣膜的位置和功能、排除主动脉瓣返流及瓣周漏有非常重要的意义。如果不用全身麻醉的话,患者很难接受TEE探头的刺激,术中TEE的使用将受到很大限制。

 

2.局部麻醉(LA

 

早期的TAVI手术,全身麻醉几乎是标准配置,全身麻醉对于不成熟的TAVI手术相对更加安全,在发生严重心血管意外时有利于节省抢救时间,提高效率,例如心肺复苏。随着TAVI手术的开展逐渐增多,全麻是TAVI手术唯一适用的麻醉方式的观念逐渐改变。YAMAMOTO等报道了174例TAVI手术,其中全麻44例,有意识的局麻(LACS)130例,局麻中仅有6人转为全麻,局麻失败率为4.6%。两组比较,局麻组较全麻组恢复快、手术时间短、ICU存留时间短、住院时间短。不过30d患者死亡率两组并无明显差异。许多中心逐渐尝试在局部麻醉(LA)下进行TAVI手术,避免全身麻醉带来的血流动力学波动以及正压通气对肺部的损伤。

 

AZMOUN等的研究结果表明,在局麻下经颈动脉TAVI手术是可行和安全的,它允许连续的临床神经系统状态监测并且可以减少患者发生中风的概率、大出血事件、穿刺部位和穿刺路径相关的并发症,并且可以及时的了解相关的并发症以及患者可以即早地下地活动。选择局部麻醉相对于全身麻醉的优势还有以下几个方面:第一,患者可以在任何时间表示出不适;第二,术者可以随时与患者互动,了解患者的情况,因此可以在第一时间诊断可能出现的并发症,如短暂性脑缺血发作;第三,不需要麻醉医生参与,可以降低医疗成本。

 

局麻下行TAVI手术的最大难题就是不能像全身麻醉一样使用TEE,研究者一直在寻找可以替代TEE用于局麻下行TAVI手术的监测方法。术中及术后经胸超声心动图(TTE)检查可以帮助监测患者的血流动力学,但没有TEE及时和便捷。最近,BARTEL等尝试使用心腔内超声心动图(ICE),可以在不需要全麻及气管插管的情况下做到同TEE一样的实时监测。

 

但这项技术也存在不足:首先,它需要额外的一个穿刺路径,以置入超声探头;其次,超声探头可能影响临时起搏器的位置;再次,监测医生需要完成一定的学习曲线;最后,也是最重要的一点是该技术会大大增加医疗成本,不过,有人做了全部的成本比较后发现,由于避免了全麻及气管插管,在整体上,使用ICE仍较使用TEE减少了住院时间和住院费用。WIEGERINCK等研究也表明在局麻下利用透视、血管造影以及TTE可能替代TEE。ATTIZZANI等也得出相似结论。不过,术中是否有一种或几种方法能够替代TAVI手术中的TEE的作用还有待进一步研究。另外,TAVI手术有一个重要的也是特有的步骤,就是强制快速心室起搏,一些清醒患者会出现明显的焦虑,这可能与一过性降低脑血流量有关,全麻患者则无需考虑这一问题。另外,MAAS等报道,由于清醒患者对强制快速心室起搏的不耐受,术者往往会缩短这一过程来减少患者不适感,加上没有TEE的指导,假体植入位置常常没有全麻患者精确,这增加了术后传导阻滞的比率,也就增加了永久性心脏起搏器植入比率;没有TEE的监测,局麻患者瓣周漏的风险也同时增加。

 

3.局部加镇静

 

局麻虽然可以解决穿刺部位疼痛的问题,但对于意识完全清醒的患者,长时间手术,身体不能有任何活动无疑是一种煎熬,因此有人提出在局麻的基础上给患者适当的镇静。GREIF等在局麻加适当镇静下行TAVI手术,术中利用利多卡因局麻,用咪达唑仑镇静,在461名患者中有459是成功的,表明局麻复合镇静用于TAVI手术时可行的。BRECKER等进行了多中心共490例TAVI手术,其中全麻245例,局麻复合镇静245例,在长达2年的随访中,记录了30d、1年、2年的病死率、心血管死亡率及卒中率,结果显示两组并无明显差异。而DEBRY等的研究结果提示,与局麻相比,全麻术后脑卒中比率更高。镇静可以满足无痛及舒适的要求,但不良事件(如低氧血症)的出现率高达21%,MAYR等研究表明,镇静用于TAVI手术,对于患者的脑氧饱和度和神经认知功能没有什么优势,而且还会出现更多的并发症,例如呼吸管理不良事件以及ICU存留时间更长。有报道右美托咪定用于TAVI手术镇静可行,呼吸抑制较少。另外,局麻结合镇静同样无法解决术中使用TEE的问题,并且有时需要有经验的麻醉医生参与。

 

4.其他麻醉方式

 

有学者尝试全身麻醉和局部麻醉以外的麻醉方式,OKITS等报道,TAVI手术中应用椎旁阻滞可以减少阿片类镇痛药的应用还可以减少术中低血压的风险,但目前尚缺乏大样本统计数据的支持。

 

5.总结和展望

 

不同的手术入路也是TAVI手术麻醉选择的重要因素。TAVI手术主要有几种穿刺部位:经主动脉、股动脉、经心尖部位、经颈总、锁骨下动脉和经腋下入路等。经股动脉入路被认为是损伤最小的TAVI手术入路之一,可以经皮穿刺完成,麻醉方式选择全麻和局麻均可。对于既往有血管疾病的患者(例如髂动脉手术、或者严重的动脉硬化或扭曲),无法选择股动脉入路。在这部分人群,心尖,腋下或主动脉入路通常是首选。经腋下入路同样既可以在全麻下进行,也可以在局麻下进行,这个入路不适合有严重腋动脉钙化的患者。经主动脉入路需要开胸、气管插管全麻,对于那些有严重呼吸系统疾病或者曾经做过血管移植的冠脉搭桥手术的患者以及对于严重升主动脉钙化的患者显然不适合。经心尖入路不受血管条件的限制,但是,经心尖入路同样需要开胸、气管插管全麻,对于一般状况不好的尤其是具有严重呼吸系统疾病和左心室衰竭的患者风险较大。

 

世界范围内,开胸主动脉瓣置换手术几乎全部在全麻下完成,于此不同,TAVI手术目前尚无统一的麻醉方式。对于那些刚刚开展TAVI手术,技术尚不熟练的团队,建议采用全身麻醉,既方便TEE的放置又便于处理各种意外情况。技术成熟的中心,麻醉方式有较多选择,对依从性好、安静合作的患者,局麻的一些优势可以体现出来,如:血流动力学干扰小、住院时间短等等;但需注意,局麻手术需结合其它监护手段来弥补无法使用TEE问题。对于拟选择局麻但又焦虑不能合作的患者,可以考虑在局麻复合镇静的麻醉方式,但需注意术中呼吸抑制的问题,另外,同样不能解决无法使用TEE的弊端。

 

总之,应根据患者的情况同时考虑整个团队的经验以及其他因素,如患者配合度、心脏功能,术前有无呼吸困难、预测困难气道、阻塞性睡眠呼吸暂停,以及对TEE的依赖程度等需要来选择最适合的麻醉方法。