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奥利司他导致的草酸盐肾病,你重视了吗
作者: 来源:医脉通 2017-11-16

 肥胖是全球性健康问题,亦是肾脏病的危险因素,积极控制肥胖具有重要意义。NICE推荐:通过饮食调整、运动锻炼仍无法减轻体重的肥胖患者行药物治疗。

 

奥利司他是一种长效口服胃肠道脂肪酶抑制剂,主要用于成年超重患者的治疗,特别是体质指数(BMI)>30 kg/m2或>28 kg/m2伴危险因素的患者。最常见的副作用为胃肠道疾病,如腹痛、胃肠胀气、大便失禁和柏油样便。

 

研究报道奥利司他可引发高草酸尿症、草酸盐肾病导致急性肾损伤。近日,BMJ子刊发表了一篇文章,结合两个病例就奥利司他相关性草酸肾病的发病机制进行了阐述,供大家参考、学习。

 

病例一

 

患者男,65岁,患有高血压、2型糖尿病、缺血性心脏病和肥胖症,因肾损伤入院。患者主诉嗜睡、呼吸困难。既往服用奥利司他120 mg,tid,治疗10个月。其他服用药物包括阿司匹林、呋塞米、二甲双胍、阿托伐他汀、培哚普利、倍他司汀、格列齐特、西他列汀、螺内酯、西酞普兰、比索洛尔和兰索拉唑。无抗生素、非甾体类抗炎药、抗坏血酸、萘呋胺酯、草药、乙二醇用药史。

 

血压142/60 mmHg。心音、腹部检查正常。胸部X线显示右侧胸腔积液。血肌酐 423 µmol/L(一年前106 μmol/L)。血红蛋白8.1 g/dL。肝功能、骨骼形态、血清免疫球蛋白、蛋白电泳和抗中性粒细胞胞浆抗体正常或阴性。尿血+,无尿蛋白。尿草酸肌酐比160 μmol/mmol(正常<33 μmol/mmol)。CT检查显示左肾正常,右肾下极可见肾盂旁囊肿和多个非梗阻性肾结石,但无肾积水。胸腔穿刺为漏出液。肾活检显示中度慢性间质炎性炎性浸润伴斑片状纤维化和小管萎缩(图1)。多个肾小管内可见草酸盐晶体,血管增生。

 

图1 肾小管内可见草酸盐结晶伴炎性病变(HE染色);插图:偏振光显微镜可见双折射

 

停用奥利司他两个月后,草酸肌酐比降至26 μmol/mmol。血肌酐降至316 μmol/L(图2)。

 

图2 患者血肌酐和eGFR


病例二

 

患者女,65岁,因肾损伤入院。病史:慢阻肺、2型糖尿病、肥胖症和骨关节炎。呼吸困难,既往服用奥利司他120 mg,tid,间断治疗8年。其他服用药物有阿托伐他汀、羧甲司坦、可乐定、依他普仑、加巴喷丁、利格列汀、奥美拉唑和沙丁胺醇。无抗坏血酸、萘呋胺酯、草药、乙二醇用药史。体重89.1 kg,BMI 36 kg/m2。血压158/80 mmHg。体格检查正常。无尿血和尿蛋白。

 

实验室检查:尿素15.3 mmol/L,肌酐284 μmol/L,尿蛋白肌酐比<2 mg/mmol,HbA1c 45 mmol/mol。停用奥利司他前尿草酸盐水平680 μmol/L。停用奥利司他后尿草酸盐水平168 μmol/L。肾脏超声显示皮髓质分界不明显,但无肾积水。

 

肾活检(图3)可见轻度小管萎缩,局灶性急性肾小管坏死和轻度间质纤维化。多个肾小管内可见草酸盐结晶。停用奥利司他后血肌酐降至191 μmol/L(2年前为75 μmol/L)(图4)。

 

图3 肾小管内可见草酸盐结晶伴炎性病变(HE染色);插图:偏振光显微镜可见双折射

 

图4 患者血肌酐和eGFR

 

讨论

 

奥利司他是治疗肥胖的有效药物,研究表明,奥利司他可引发高草酸尿症。那么高草酸尿症又是如何导致肾损伤的呢?

 

尿草酸盐过饱和可引起草酸钙沉积,导致草酸钙结晶沉积、肾钙质沉着或肾结石。一方面,机械性梗阻可直接损伤肾小管并引发急性肾损伤。另一方面,草酸钙可激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶,释放大量活性氧,导致间质纤维化和慢性肾脏病。

 

而肾功能衰竭常不易发现,往往在进行其他血液检查时偶然发现。患者无特异性临床症状,少数患者影像学检查可见结石,但大多数患者肾脏超声正常。肾活检可在肾小管内见草酸盐结晶,肾小管萎缩伴间质纤维化。停用奥利司他后,肾功能可改善,但恢复不完全。

 

肾功能不全者草酸盐滤过减少,血浆草酸盐水平增加,服用奥利司他时高草酸尿症风险大大增加。慢性肾脏病患者应慎用,但目前尚无剂量调整和监测频率共识。

 

使用3个月后体重无减轻者建议停止使用。NICE建议,治疗时间超过12个月药物应与患者讨论后施行,但并不完全禁止长期使用。

 

此外,奥利司他为非处方药,在药店或互联网上即可买到,但人们对其不良反应的认识却十分不足。虽然限制草酸盐摄入可降低不良反应风险,但对于过度使用者却无济于事。目前,临床上对奥利司他引发的草酸盐肾病认识尚不充分,建议慎用奥利司他,服用者应监测肾功能。

 

医脉通编译自:Orlistat-induced oxalate nephropathy: an under-recognised cause of chronic kidney disease.BMJ Case Reports 2017:published online 12 November 2017,