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难治性十二指肠球后溃疡出血,怎么治
作者: 来源:中华消化内镜杂志 2017-12-14

  病例资料

  患者男,46岁,因“血肌酐升高2年,血液透析治疗9个月,呕血1d”入院。

  既往史:高血压病史10年余,2型糖尿病病史10年余,均未规律治疗;十二指肠球部溃疡病史2年余。

  查体:慢性肾病面容,神情淡漠,全身皮肤黏膜苍白,剑突下轻压痛,肠鸣音增多,6~8次/min,移动性浊音阴性。

  辅助检查:红细胞计数2.45×1012/L,血红蛋白76.0g/L,血肌酐696.3μmol/L。

  住院期间患者先后多次出现休克,给予补液、输血、止血、升压等治疗,病情仍不稳定。

  与家属商议后 同意行胃镜检查,镜下见十二指肠球部后壁一直径约0.5cm血管断端,有渗血(图1),行周围肾上腺素联合硬化剂注入止血,周围黏膜隆起变白(图2),出血停止。

  

 

  图1 内镜下见十二指肠球部后壁一直经约0.5cm血管断端,有渗血 图2 周围肾上腺素联合硬化剂注入止血,周围黏膜隆起变白

  术后第6天患者再次出现呕血及黑便,征得患者家属同意后决定使用耙状金属夹系统(OTSC)止血治疗,术中见幽门口有少量新鲜血液流出,继续进镜至十二指肠球部,球后见一直径约1.0cm血痂,冲洗后见一直径0.5cm深溃疡,中间见血管断端,周围瘢痕形成(图3),使用OTSC将溃疡吸引至透明帽内,释放止血夹,出血停止(图4)。

  

 

  图3  血痂冲洗后见一直径0.5cm深溃疡,中间见血管断端并有渗血,周围瘢痕形成 图4 耙状金属夹系统(OTSC)夹闭溃疡面,出血停止

  术后给予输血、补液、抑酸、透析等对症治疗,术后2周患者病情稳定出院。8个月后,患者再次因呕血入院,伴意识改变、头晕、腹痛,急查红细胞计数2.04×1012/L,血红蛋白55g/L,血肌酐819μmol/L,血钾7.3mmol/L。给予输血、补液、扩容、多巴胺泵入升压等治疗后再次行急诊内镜下止血。

  内镜下胃腔内见大量鲜血及血块,充分冲洗吸引后见胃壁黏膜苍白,未见明显出血,继续进镜至十二指肠,见球后一直径1.5cm的球样血痂,表面新鲜渗血,OTSC止血夹脱落,肠腔未见明显狭窄(图5),充分吸引并冲洗,血痂脱落,见一 1.0cm×1.5cm溃疡,表面渗血, 周围组织僵硬,予Boston止血夹5枚夹闭溃疡,出血停止(图6)。术后给予输血、补液、透析等相关治疗,患者病情稳定,应患者及家属要求出院,目前处于门诊随访中。

  

 

  图5 十二指肠球后见一1.0cm×1.5cm溃疡,表面渗血,周围组织僵硬 图6 波士顿带推送器止血夹5枚夹闭溃疡,出血停止

  讨论

  目前内镜下止血已是消化性溃疡出血标准且重要的治疗方法,普通止血夹翼展较小,仅能夹闭消化道黏膜层,对于周围形成纤维瘢痕的溃疡,普通钛夹在术中及术后都较易滑脱,这可能对血管残端造成撕裂而加重出血。本例患者有十二指肠球部溃疡病史多年,溃疡周围已形成纤维瘢痕,同时其溃疡面较大且深,中央可见直径0.5cm血管断端并见新鲜渗血,属于Forest IIa型,使用普通止血夹止血治疗暂不作为首选。与普通内镜止血夹相比,OTSC有12mm的翼展,可以夹闭消化道全层,故使用OTSC可成功止血。但是本例患者8个月后再次出血,由于溃疡瘢痕及周围组织纤维化较重,吸引帽无法将溃疡及其周围组织完全吸引至透明帽内,OTSC止血方法的使用可能受限,术中通过全面评估选择Boston大止血夹。