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卒中CTA里藏的陷阱,这篇文章教你回避
作者: 来源:医脉通 2017-08-16

 导读:迅速准确的诊断是急性缺血性脑卒中的治疗基础。遇到急性缺血性脑卒中患者,神经科医师往往是第一位看到患者CT图像的人,并且与放射科相比,可以更好地将影像学检查结果与临床相结合,因此对CT结果有着良好的理解,对神经科医生而言非常重要。本文将介绍一些急性卒中CT,特别是CTA检查应用的经验。

 

医脉通编译整理,未经授权,请勿转载。

 

自从近年来血管内取栓术取得了数项重要的阳性研究结果,急性缺血性脑卒中的治疗现状也产生了翻天覆地的变化。神经科医师应当具备识别CT早期改变的能力,并通过CT检查排除出血和其他卒中类似疾病。在一些中心,更先进的CT技术有助于对患者进行进一步选择。

 

此外,由于要检测患者是否具有大血管闭塞,CT血管造影(CTA)的使用量也有了大幅增加,许多人认为CTA也应作为急性缺血性卒中常规检查的一部分。然而,虽然通过CTA识别大血管闭塞比较容易,但在对CTA进行解读时,由于技术、血管变异等原因,也有很多需要注意的地方。

 

CT平扫

 

CT平扫是急性卒中影像学检查的主力。CT在大多数医院很容易完成,并可以明确显示出血灶的存在。然而,在静脉阿替普酶和血管内治疗的短暂治疗窗中,CT的缺血性变化可能很微妙,包括灰白质边界的轻度模糊,也有可能会有大脑中动脉高密度征等表现。

 

使用阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(ASPECTS),对患者的缺血性变化进行判断,有助于选择出进行血管内治疗的患者。ASPECTS评分在CT扫描图像中,选取大脑中动脉供血区核团及其以上层面的10个区域进行评估,分数越低说明缺血越严重。

 

 

CT血管造影

 

CT血管造影(CTA)可以清晰地显示颈动脉、Willis环及其分支,这些大动脉的闭塞通常比较容易识别。在急诊场合给予静脉内造影剂,并从主动脉弓到头顶进行扫描,扫描时间短,有助于对患者的血管进行快速评估。不过,对于一些血管的异常改变,神经科医生应当充分认识。

 

动脉假性闭塞

 

在CTA中,如果特定血管的血流较慢,则在完成扫描时,很可能将其误认为血管闭塞。有时,近端颈内动脉的严重狭窄可以使得血流足够缓慢,从而在CTA上产生假性闭塞的影像,主要是由于颈动脉末端的栓子,或重度狭窄引起的所谓纵列式病变引起。

 

正确识别这种假性闭塞,对于提供适当的治疗至关重要。如果患者存在颈动脉末端栓塞或纵列式病变,均提示其处于卒中高风险中,并且这两种情况都是可以治疗的,Hermes研究便证实了纵列式病变患者可以从血管内治疗中获益。

 

图1  80岁男性,左侧急性左大脑中动脉综合征

A:CTA显示颈内动脉近端密度与周围的对比模糊,相当于造影剂出现了稀释;

B:CTA轴位图像显示左侧颈内动脉虹吸段未达到强化密度;

C~E:血管内治疗时数字减影血管造影(DSA)显示颈内动脉虹吸段血流通畅,但流速缓慢;

F:颈动脉末端可见栓塞,导致血流缓慢

 

动脉假性夹层

 

动脉血流缓慢同样可以表现为假性夹层。在血流缓慢的情况下,由于造影剂密度相对较高,一小部分造影剂倾向于集中在血管壁,从而造成夹层样的火焰状外观,即类似于图1C中的表现。

 

不过除此之外,患者不会出现夹层的其他特征性表现,如壁内血肿引起的血管扩张和血管壁增厚等。作为对比,图2给出了一例真性颈动脉夹层的影像资料,患者的特征性影像学表现对于动脉夹层诊断具有高度特异性。在怀疑颈动脉夹层的情况下,值得专门去查看一下CT平扫中颅底下方颈内动脉的影像表现。

 

图2  50岁男性,真性颈动脉夹层,表现为右侧肢体严重无力

A:颅底下方左侧颈内动脉管腔显著变窄;

B:由于壁内血肿,夹层血管可见明显膨胀,并且隐约可见新月形高密度影

 

实用要点

 

当急性前循环卒中综合征的患者,在CTA中出现了类似于颈内动脉闭塞的改变时,考虑以下几个问题,有助于判断患者的卒中症状是由于前循环灌注不足,还是由于栓塞导致:

 

1. 是否有以前的颈动脉影像学资料可以参考?

2. 在颈动脉起源处是否有钙化斑块提示可能存在狭窄?

3. CTA上近端血管的对比强化是否为突然中止,还是呈现出渐变状的改变?

4. 大脑中动脉主干或M1段是否存在高密度征,或由于栓塞而导致血管无对比增强?

5. CTA上颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉及一级分支是否显影?

 

如果确实怀疑患者的血管出现了闭塞,则经导管的血管造影仍然是回答这一问题的金标准。

 

造影后延迟扫描的应用

 

如果在患者还在CT检查台上的时候,医生怀疑其有假性闭塞,则可以通过延迟扫描来进行进一步确认。如果在延迟扫描中,患者的血管内有造影剂充填,则可以证实血管是通畅的。延迟扫描还可以更好地确定导致血流缓慢的栓塞位置和长度。需要注意的是,颈内动脉虹吸段在延迟扫描中出现造影剂充填,不一定是由于血流缓慢,也可能是旁路灌注。

 

然而,延迟扫描不应该对急性缺血性卒中的治疗决策造成延误。例如,如果患者已经离开CT室,并且准备接受血管内治疗,则通过DSA来进一步明确患者的血管情况则更为理想,根据患者的实际情况,立即开始血管内治疗。事实上,一般在怀疑患者血管假性闭塞,想要重新扫描时,患者很可能已经离开CT室。一些医院会常规使用多时相CTA,可以更方便地进行延迟期评估。

 

颅内动脉粥样硬化

 

亚洲人群中颅内动脉粥样硬化引起的卒中更为常见,血管造影可以很好地显示粥样硬化的情况。然而,对于具有大血管闭塞的急性卒中综合征的患者,可能很难说患者是否存在由于动脉粥样化引起的潜在狭窄。

 

在影像学上,闭塞位置血管壁钙化的存在与否,以及其他颅内循环部位的管腔狭窄,是潜在动脉粥样硬化的重要线索。在一些情况下,可以看到颅内狭窄或动脉粥样硬化引起闭塞的部位,出现由于软斑块所含的脂肪而导致血管壁低密度。

 

图3  60岁亚裔男性,基底动脉综合征

A~B:由于血栓而引起基底动脉中上部高密度影,仔细观察图B,可以看到血栓附近动脉壁的低密度软斑块;

C~D:DSA证实了患者的狭窄斑块,并通过基底血管成形术和支架置入完成血运重建,图C为处理前,图D为处理后

 

单纯的基底动脉栓塞性闭塞更常见于基底动脉分叉处,而基底动脉中断形成血栓,是血管狭窄的可疑征象。相比之下,由于颅内动脉粥样硬化疾病引起血管狭窄的患者,其血管内治疗更具挑战性。

 

小结

 

➤ 在CTA检查中,需要谨慎注意颈内动脉的假性闭塞或假性夹层。

➤ 经导管的血管造影是区分真性阻塞与假性闭塞的金标准。

➤ 造影后延迟扫描或多时相CTA有助于鉴别假性闭塞,但不应因此延误治疗。

➤ CTA血管闭塞位置的一些线索,有助于判断颅内动脉粥样硬化。

 

医脉通编译自:James Caldwell, Manraj K S Heran, Ben McGuinness, P Alan Barber. Imaging in acute ischaemic stroke: pearls and pitfalls. Pract Neurol published online July 25, 2017.